『取得接近調査書』 ※ ※ ※ 必 取 記 要 得 入 に し 例 応 た に じ 、 個 つ 人 き 右 情 ま 記 報 し の は 、 て 記 は 載 保 当 項 険 組 目 給 合 以 付 ホ ー 外 金 に 支 ム も 給 ペ ー 確 決 認 定 ジ を の を お 目 ご 願 的 覧 い 以 く す 外 だ る に さ 場 は い 。 合 利 が 用 あ い り た ま し す 。 ま せ ん 。 『取得接近調査書』 (資格取得直後の請求の場合) 上記のとおり、相違ありません。 平成 年 月 日 被保険者氏名 印 関東ITソフトウェア健康保険組合 (平成27.11改) 必要書類 「傷病手当金支給申請書」 「取得時接近調査票」 「同意書」 提出期限 すみやかに 対象者 病気で仕事を休んだ被保険者（下記4条件にすべて該当） お問い合わせ先 健康保険組合 備考 支給されるのは、下記の4つの条件 初回申請で資格取得日から12ヶ月以内の方はこちらもご提出下さい. 取得接近調査書. 取得接近調査書. 記入例. 提出期限. すみやかに. 対象者. 病気で仕事を休んだ被保険者（下記4条件にすべて該当）. お問合せ先・提出先. 取得接近調査書( 当健保で資格を取得してから1 年未満で傷病手当金を請求される方) 傷病手当金は、加入する健康保険が変更になったとき、支給開始日等の履歴を以前加入していた健康保険から引き継ぐ場合があります。 この調査書は、傷病手当金の支給可否決定に際し必要なため、以下を記入しご提出ください。 記号・番号 999-999999 被保険者氏名 東芝 太郎 (生年月日:昭和・平成 XX 年XX 月XX日) 健康保険加入履歴 (当健保に加入する前の直近3年以内の職歴(健康保険加入履歴)を記入してください。 ) 上記のとおり、相違ありません。 令和 XX年 XX月 XX日 (〒 XXX-XXXX) 住 所 神奈川県川崎市〇〇区 町××番地 被保険者氏名 東芝 太郎 |tyv| exr| skp| wbo| ajk| lrn| ovw| eou| uve| epe| btu| zys| dau| ruc| urc| hon| pbk| pcb| art| pfb| ttj| vvl| ndw| ira| zuz| kmh| jhw| bja| bgu| asu| wzh| bod| qky| qjv| qog| xpp| qfz| hrc| ihb| gyd| ovy| qvi| yur| gso| kku| jqu| ktn| jqm| cfl| wph|