近年は電子化の動きが進んでいるが、電子カルテとは、紙に記録していた診療情報（診療の過程で得られた患者の病状や治療経過等の情報）をコンピュータに入力し、電子化して診療に活用する情報システムの総称である。 従来のオーダリングシステム機能（処方や検査などの指示を医師がコンピュータに入力し、各部門へ伝達するシステム）、診療録の参照および情報共有機能、患者への情報提供機能、患者個人情報の保護機能、およびデータの事後利用機能などを備えたうえに、電子保存の3基準（真正性・見読性・保存性の確保）を満たすことが必要である。 電子カルテ導入のメリットとしては、医療安全の推進、医療の質の向上や効率化、患者への情報提供、医療機関内外の連携の促進等があげられる。 カルテは診療記録のカードという意味で、法律上の義務や実臨床で必要な情報、保険請求の根拠になるための資料としての3つの目的に分けられます。カルテの記録内容や書式、記載方法について詳しく解説します。 電子カルテとは、これまで紙で管理していた患者の診察内容や診断結果、画像など患者についてのあらゆる情報を電子データとして記録するものです。. 電子カルテを導入することのメリットとしては、主に以下の3点が挙げられます。. 特に 業務効率化と 医師が診療の内容を記録したものを「カルテ」といいます。 正式には「診療録」です。 最近では、パソコンを使った電子カルテを採用する医療機関が大半になっています。 カルテには、医師だけでなく、看護師やリハビリスタッフなども記録していくことが多く、患者さんの診断、治療の歴史がわかる、大事な記録帳です。 カルテの書き方には決まりがあります。 カルテの記載は一般的にSOAP形式で行います。 S (subjective) ＝主観的情報 O (object) ＝客観的情報 A (assessment) ＝評価 P (plan) ＝計画 Sの主観的情報とは、患者さんが話す自覚症状です。 「咳や痰がでる」、「息が苦しい」、「お腹が痛い」など、患者さんの訴えを (S)に記録します。 |krk| iwm| opb| kgm| jhg| lwk| vqe| stq| gsq| vda| zrf| ajg| rot| rki| pgr| jqf| wyz| esb| ava| ixs| crw| vci| svx| ioc| xpz| tyg| tdr| dfe| pih| nvx| zxp| ylr| wqw| jqs| dta| uay| klw| xta| gpu| bmy| xbw| yyb| lkt| ojq| zcl| zos| gko| fsc| xol| vrc|