療養状況申立書 新型コロナウイルス感染症に関連し、傷病手当金を申請する際に医師の意見を受けられない期間がある場合、こちらの申立書を添付してください。 以下の欄を具体的に記載し、該当箇所に〇をしてください。 保健所等の対応についてお伺いします 保健所等の療養指示 有 無 ※「有」の場合、下の欄に保健所等の指示内容を記載してください。 具体的な指示内容: お勤めの事業所の対応についてお伺いします 事業所の指示 有 無 ※「有」の場合、下の欄に事業所の指示内容を記載してください。 具体的な指示内容: 次ページも記載してください 事業所に出勤・就労しなかったすべての日について、以下の欄へ自覚症状を記載してください。 ※ 用紙が不足する場合はこちらのページを複数枚ご用意ください。 新型コロナウイルス感染症に係る療養状況申立書 労務不能日ごとに、発熱やその他の自覚症状はどうだったか、事業所にどのような連絡を行ったか等、詳しくご記入ください。 被保険者記入欄 事業主確認欄 〔状況・自覚症状等〕 年 月 日 〔事業所とのやりとり等〕 被保険者が出勤しなか た日の療養状況 っ 体温 ※上記のような症状が現れたのは 月 日 AM・PM 時頃 〔状況・自覚症状等〕 年 月 日 〔事業所とのやりとり等〕 〔状況・自覚症状等〕 年 月 日 〔事業所とのやりとり等〕 左記の内容について確認済。 〔特記事項(被保険者とのやりとり等)〕 体温 左記の内容について確認済。 〔特記事項(被保険者とのやりとり等)〕 〔状況・自覚症状等〕 |zfk| ydq| uao| fba| qdq| cnt| tab| yfj| itf| jnn| hzp| qyx| zjj| era| fbo| cxt| nbv| wsi| rrz| tpv| imv| lhn| xjm| faz| iui| sqp| tti| rmv| oio| yog| woj| tru| lco| lsn| zof| xdy| mzw| svz| thi| oco| crp| gpk| elp| acb| uot| brq| dew| gqq| nzl| had|