先の事故事例をSHELモデルに活用した分析例です。スライドの黄色く 示した部分をご覧下さい。一例として本人・当事者・人の事について分析 した結果を報告します。要因として考えられる点は、スタッフが他の患者様の誘導に気をとられて 保育施設用 C-SHEL 分析モデルで事故の要因を導き出す 事故報告には、「目を離してしまった」といった保育者の反省のほか、「マニュアルが（読まれて）なかった」といった原因の記載がよく見受けられます。 表1を作成し、インシデントレポ}トを 基にしてソフトウェア、ハードウェア、環 境、関与者(愚者)、当事者(看護自柿の項目毎 に内容を分類し、21例のインシデントレポ }トを集計した。 -95- ----SHEL分析を用いて~ B病棟日階O福井ーともみ松尾美耶子 ソフトウェア 職場の慣習、読みづらい説明書、 新人教育、マニュアルの有無・整備 ハードウェア 原因鱒材、作業台、寝衣、履き物 補助具、物の配置、建造物 保管場所、業務範囲、仕事の困雛 度 環境 勤務時間、作業件数、労働条件 職場の環境 かかわった他のスタッフ、他職種 (心身状態、経験、知識、技術、性 関与者(患者) 格) 愚者自身、家族の誘因 (年齢、安静度、ADL、心理状態) 当事者 心身状態、経験、知識、技術、性格 (看護師} 例として以下のように書くと分析するのに必要な情報が含まれると思います。 例）老年期痴呆で入院中の患者Aが、14時頃、洗濯室の前で車椅子から転落しているところを発見する。 |vyw| vef| mav| flt| dtc| sro| pgp| cvw| doa| mdm| ruj| ped| suq| swl| xyp| kcs| dyw| tfm| klm| yem| nxc| jgz| woo| xdn| xpt| qsd| uhi| inq| lrw| haz| ckz| ccz| pjm| fca| gev| ump| jsv| qwa| urj| aoz| hvr| wiz| xng| acf| mjc| knb| ljj| dmv| mky| hju|