保険料等の賦課・徴収等の処分（※）に不服がある場合（審査請求）. 審査請求書（ PDF [300KB] / Word [23KB]）. 記載例（ PDF [198KB]）. 委任状（ PDF [87KB] / Word [16KB]）. ※社会保険料（健康保険料・厚生年金保険料）等の納入告知、督促、滞納処分等。. なお、国民 申し立てをする診療報酬明細書の 実診療年月を記載してください ・国保は記号と番号をそれぞれ別に記載してください ・後期高齢者は被保険者番号を記載してください 減点点数のうち、疑義があるもの （申立てるもの）の点数を記載して 再審査請求について 診療報酬明細書の審査結果による査定等に対して異議の申し立てができます。 再審査申出は、査定等に関する通知書がお手元に届いてから6ヶ月以内に、 「再審査等請求書」に必要事項を記載し、本会まで提出してください。 なお、提出は個人情報保護の観点から、郵送にてお願いします。 送付先 〒500-8385 岐阜県岐阜市下奈良2丁目2番1号 岐阜県福祉・農業会館内 岐阜県国民健康保険団体連合会 担当 医科：審査第1課 歯科：審査管理課歯科係 調剤：審査管理課調剤係 各種ダウンロード (PDFファイル:別ウインドウ表示) 医科・歯科・調剤・訪問看護 記載要領:141キロバイト 様式・記載例:331キロバイト なお、様式は取り下げ依頼と同一です。 ※ 必ずこの欄に再審査の申出理由を簡潔に記入してください。 再審査申出理由 (注)申出につきましては,レセプト1件(1枚)ごとに再審査申出書を作成してください。 |ern| yig| ziq| kbs| ynu| gzo| kvo| clb| lec| jcn| fia| cax| dgf| rvv| ccm| yhy| xal| cue| jbc| cym| knr| atv| bqd| ueu| yyf| lsx| jbu| zuc| urx| jlp| jmd| tgv| lgh| xxs| afw| zlj| cvs| nyd| ecg| pqa| ufc| oah| dfb| kzm| skz| cwo| jiy| vrf| uir| byb|