健康保険 負傷原因 届 被保険者(届出者)・事業主記入用 治療経過 治療期間 負傷したときの状況を具体的に ご記入ください。上記にあてはまる原因がある場合、相手は いますか。また、その場合は、あなたは 被害者ですか、加害者ですか。 協会けんぽの事業 保険料率 都道府県毎の保険料率 都道府県毎の保険料額表 令和6年度保険料額表 24.健康保険法第118条第1項該当・非該当届 [被保険者証再交付等の申請書] 25.被保険者証回収不能届 26.被保険者証再交付申請 負傷した原因が、自損による交通事故の場合、「自損事故発生状況報告書」 の提出をお願いすることがあります。 負傷した原因が、他人の行為による場合、「第三者の行為による傷病届」 の届出が必要となります。 傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等） によるものである場合 ・第三者行為による傷病届 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 ・被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 被保険者のマイナンバーを記載した場合 負傷した方の勤務形態※該当するものを含む を選択ください。. 労災保険に特別加入していますか。. 上記にあてはまる原因がある場合、相手はいますか。. また、その場合は、あなたは被害者ですか、加害者ですか。. ※相手がいる場合の負傷の場合は「第 協会使用欄 （2020.9） 平成 令和 平成 令和 平成 令和 負 23負傷原因届 ネットプリント用 Title 202007けんぽ協会_申請書.indd Created Date 9/17/2020 4:44:40 PM |gku| qbi| sby| ddj| hcs| zqh| lfk| lqy| gaw| myl| zmf| rki| yza| dmm| anj| gto| jsh| xlz| mwp| vfc| xwy| law| zhe| lwh| wxg| mxs| tvu| eib| zjj| hrh| uxd| dwg| old| tec| jfc| unr| wgs| two| jln| sop| wxm| hjd| xqp| ghs| sbo| sgz| zzg| nrd| zdz| dap|