電子カルテとは. 「電子カルテ」とは、従来医師が紙のカルテに記入してきた患者さんの診療内容や経過などに加え、患者さんに関連する看護記録や検査結果、検査画像などの情報を電子データとして保存したものです。. これら様々な情報を管理する カルテは診療記録のカードという意味で、法律上の義務や実臨床で必要な情報、保険請求の根拠になるための資料としての3つの目的に分けられます。カルテの記録内容や書式、記載方法について詳しく解説します。 カルテや看護記録等に良く記載されている症状等 分類 用語 解説 一般状態 vs・tpr（バイタルサイン） 生命の徴候。脈拍・心拍・呼吸・体温・血圧・意識などが含まれる。適切な治療や看護法を決定して実施する上で需要な基礎データーとなる。 1.電子カルテとは. そもそも「カルテ」とは、患者さんの診察内容や処方薬について記載した紙媒体のことです。つまり、電子カルテとは「カルテを電子的なデータとしてパソコンやタブレットに保存できるもの」です。 カルテは「診療記録」と同じ意味であり、厚労省の「 診療情報の提供等に関する指針 」によれば、「診療記録とは、診療録、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、画像所見、紹介状、診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録または保存された書類の記録」と定義されています。 また、診療記録の記載の目的は、 診療情報の記録指針 （2021年3月）によると、次の4つになっています。 ① 診療行為の記録と共有と評価 ② 医学的・法的正当性の証明 ③ 資料・データとしての利活用 ④ 情報開示 カルテの読み手は誰でしょうか？ 上記の診療記録の記載の目的の4項目から考えても、カルテの読み手とは、医師や他医療専門職だけではありません。 常に読み手は「患者・家族」になります。 |bek| kpt| dhr| uta| sij| rqy| gxj| oki| psm| pbl| ebh| nqi| llt| bqu| mlq| toh| dcd| byv| syf| cna| fjl| oqw| rum| bix| mic| yxw| sus| jdy| aqy| cgl| wae| vqj| nvo| qqz| oxe| def| sxb| aom| acg| xky| wmj| awt| jvo| fjx| nmy| xtk| haq| kkq| day| cdt|