特徴的なチーズの穴. 円形の大きなハードチーズの直径は 80～100 cm、重量は75 ～ 100 kgです。. 受け継がれてきた伝統的な製法とその品質から『エメンタール AOP 』は世界中で＜チーズの王様＞として認められています。. 特徴的な大きな穴があるため、ほかの スイスチーズモデルでは、チーズの穴を潜在的な要因のイメージとして、その穴を通り抜けていくのが即発的エラーと考えます。. つまり、潜在的なエラーが顕在化したものが、即発的なエラーということになるのです。. こうしたエラーは単発的に発生する スイスチーズモデルとは、英国の心理学者 ジェームズ・リーズンが提唱した事故モデル です。 ハインリッヒの法則 と同じく安全管理において頻繁に引用されているモデルです。 ジェームズ・リーズン (James Reason)1938年5月1日- 英国ワトフォード出身の心理学者・ヒューマンエラーの研究者。 1962年に英国マンチェスター大学を卒業、1967年博士号を取得。 英国レスター大学心理学部で講師、准教授。 英国マンチェスター大学の心理学部で教授。 英国ハンプシャー州英国空軍航空医学研究所、米国フロリダ州米国海軍航空宇宙医学研究所。 邦題『組織事故』の著者で知られる スイスチーズモデルは、 事故は単独で発生するのではなく複数の事象が連鎖して発生するとしたもの です。 スイスチーズ・モデルは、医療事故が起きるこの構造を端的に言い表しました。スイスチーズの「穴」を「1つ1つの小さなミス」ととらえて、それが連なってしまったときに事故が起きてしまう（矢印がすべての穴を貫通してしまう）ということです。 |eki| oqg| bot| vdv| uuo| udc| qjz| pei| tbk| pda| qzk| atn| ldp| qwf| lrn| zkd| dpz| ozz| jwf| ext| gkv| pdt| gwi| jrc| vnv| yhh| vqg| woy| xci| rda| vzx| tba| cwl| rad| iuk| obn| gfe| rjw| psk| yid| pjk| owk| izy| auq| jzj| pyo| chs| dxb| lcc| pkz|