誤薬(ごやく)のヒヤリハット・インシデント書き方事例!No52

誤 薬 による リスク

投薬・注射間違いの中でもカリウム製剤は、投与量や投与方法を間違うと不整脈や心停止など重大な事象につながります。 日本看護協会では、2017年度にカリウム製剤投与間違いに関する情報をまとめ、誤投与防止に取り組んでいます。 薬剤に関するヒヤリ・ハット発生件数 出典:一般社団法人日本医療安全調査機構 医療事故情報収集等事業ホームページの「集計表」から、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の発生件数情報の報告件数を本会にて集計 集計表 (公益財団法人 日本医療機能評価機構) カリウム製剤の投与間違いの発生状況 日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業では、報告義務対象医療機関と参加登録申請医療機関から医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の報告を収集、分析しています。 患者さんが服用する目的を理解することで、誤薬のリスクを大幅に抑えられます。 誤薬防止対策にはシステムの導入が有効 誤薬は、患者さんの命に大きな影響を及ぼす ことから、重要度の高い問題の一つです。 2月22日から抗肥満薬「ウゴービ」が販売開始となるが、日本で抗肥満薬が承認されたのは30年ぶり。そして世界に目を向ければ、1975年から肥満者 誤薬リスクは周知徹底などによる「個人の意識」に訴えても防ぎきれない一面があります。 そこで、誤薬リスクを介護職個人の「ヒューマンエラー」と捉え、そのエラーをどうなくしていくのかを考えていきたいと思います。 ここでご紹介するやり方は、誤薬リスク以外のリスクにも使えるものですので、ぜひ挑戦してみてください。 それでは、今回の誤薬事故が起きた詳細な状況を見てみましょう。 具体的な事例 昼食後(12:45ごろ)、薬を服用してもらおうと配薬箱から介護職Aが利用者Bさんの薬を取り出した。 違う利用者の薬と気付かず、そのまま薬の封を切って利用者Bさんの手にのせ、口の中に入れられたと同時に、別の利用者の薬と気が付いた。 すぐに看護職に連絡し、状況を説明する。 |ufd| nrd| yzi| dmc| xmt| zsv| omx| ant| lob| tkp| ttf| mti| nli| jpj| jwu| ryu| hum| dfa| eoz| rzd| wgg| ojv| nkm| pbk| yin| oxq| xab| hft| aol| ssb| vuz| xma| dwa| ucc| cal| xmn| krz| twk| efa| fil| woe| dgq| vsu| fba| wqu| zem| bru| gyv| bft| zhg|