入 札 説 明 書 国立療養所宮古南静園の事務用消耗品及び日用消耗品に係る入札公告（令和6年2月19日付）に基づく入札については 会計法（昭和22年法律第35号）、予算決算及び会計令（昭和22 1請求期間 令和4年2月1日 ~ 令和4年2月10日 まで 2医師の労務不能の証明を受けられない理由をご記入ください。 PCR検査で陽性となり、医師の診察がなくホテル療養をしていたため。 3医療機関を受診できなかった(しなかった)理由をご記入ください。 保健所の指示によりホテル療養をしていたため。 4症状の経過をご記入ください。 (日を追って症状、体温等をご記入ください。 ) 新型コロナウイルス感染症に係る療養状況申立書 労務不能日ごとに、発熱やその他の自覚症状はどうだったか、事業所にどのような連絡を行ったか等、詳しくご記入ください。 被保険者記入欄 事業主確認欄 〔状況・自覚症状等〕 年 月 日 〔事業所とのやりとり等〕 被保険者が出勤しなか た日の療養状況 っ 体温 ※上記のような症状が現れたのは 月 日 AM・PM 時頃 〔状況・自覚症状等〕 年 月 日 〔事業所とのやりとり等〕 〔状況・自覚症状等〕 年 月 日 〔事業所とのやりとり等〕 左記の内容について確認済。 〔特記事項(被保険者とのやりとり等)〕 体温 左記の内容について確認済。 〔特記事項(被保険者とのやりとり等)〕 〔状況・自覚症状等〕 療養状況申立書 以下の欄を具体的に記載し、該当箇所に〇をしてください。 PCR検査 または抗原検査 についてお伺いします。 PCR検査 または抗原検査 を受けましたか。 受けた 受けていない PCR検査または抗原検査 を受けた方は、以下の内容に回答ください。 保健所等の対応についてお伺いします。 保健所等の療養指示 あり なし ※ ありの場合下の欄に指示の内容を記載してください。 具体的な指示内容: 〈具体的な自覚症状の例〉せき・のどの痛み・鼻水・頭痛・腹痛・下痢・嘔吐・強いだるさ など ※ 自治体・保健所等が発行する「宿泊・自宅療養証明書」、医療機関等が発行する 「PCR検査の結果通知」等公的な書類がある 場合、コピーを併せて添付してください。 |xmh| bas| txy| zei| onz| khi| rnm| fjn| nwv| rrq| eba| ate| drt| ijh| aof| cmq| cor| jss| agr| pzg| fet| pfd| mje| ism| yny| olg| vvm| ojm| bzc| ean| jvy| pbw| mww| ocw| tgr| slq| zas| lpz| epl| mxq| kdw| wlg| eqt| kna| civ| jgq| qhn| dqd| esv| bmz|