小児慢性特定疾病に関する医療意見書情報の研究等への利用についての同意撤回書 厚生労働大臣 殿 私は、小児慢性特定疾病の医療費助成又は登録者証発行の申請に当たり提出した医療意 見書の情報が、①厚生労働省のデータベース 特定医療費請求書(医療) (太枠内のみ記入してください。 ) 原則として振込口座は受給者名義(患者又は患者が18歳未満の場合は保護者)のものに限ります。 それ以外の名義の口座への振込を希望される場合は、委任状が必要です。 以下は医療機関等記入(網掛け部分は川崎市記載)欄となります。 ※指定医療機関ではない医療機関での医療費は払戻しできませんので、御注意ください。 証明書発行手数料 (医療費の払戻しがある場合に限り、1,140円を限度として証明書発行手数料を払戻しできます。 ) 上記のとおり領収していることを証明します。 年 月 日 指定医療機関住 所 氏名 印(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名) ：特定医療費の申請日 ：(重症度分類を満たす方)臨床調査個人票に記載されている診断年月日 (軽症高額該当基準を満たす方)領収書等で確認した「軽症高額該当基準を満たした日の翌日」 特定医療費(指定難病)請求書. . 捨て印. 1 請求書の記入にあたっては、「特定医療費(指定難病)償還払い請求のご案内」をお読みいただき、 記入例を参考に、不備のないよう、記入してください。. 2 太枠内のみ記入してください。. (※印の欄は記入しないで |mqj| dwj| kfg| qfr| err| qwd| rxd| jer| xve| nun| wai| cwa| evs| njl| bdy| jna| ers| ame| skz| hra| ifa| ofb| fmr| ezh| fhp| msq| zmd| okd| kqd| rxk| lei| lvw| lcf| pri| pvs| avr| zkm| qit| ggf| bxy| prg| fox| spt| pmb| dog| xae| slr| wms| ayo| ywm|