傷病手当金支給申請書は、以下の4枚1組となっています。 申請者本人が記入する被保険者記入用 ：2枚 会社が記入する事業主記入用 ：1枚 医師が記入する療養担当者記入用 ：1枚 ※その他、傷病の理由がケガの場合は「負傷原因届」、ケガの原因が第三者による場合は「第三者行為による傷病届」が別途必要となります。 また、傷病手当金の支給額を計算するときには、「支給開始日以前に12ヶ月の標準報酬月額がある場合」と「支給開始日以前の期間が12ヶ月に満たない場合」で計算方法が異なりますので、12ヶ月に満たない方はこちらの「 別添 」書類もあわせて提出する必要があります。 ここからは、それぞれの記入例と記入ポイントを解説していきます。 スポンサーリンク 傷病手当金支給申請書「被保険者記入用」の記入例 傷病手当金 | 用紙ダウンロード | 税務会計監査事務所健康保険組合（TAAけんぽ） 傷病手当金 注意事項 この届書は、A3判で構成されています。 A3対応のプリンターで印刷できる方は、 A3判のExcel形式またはPDF形式 を選択してください。 なお、 A3判PDF形式を選択した際、ご利用のパソコンの都合上、A4判で印刷される場合がございます。 印刷する前に、まず こちら をご参照ください。 A4で印刷する方は、 A4判のいずれかの形式 を選択してください。 印刷する際は、ページ設定の詳細を変更せずにご使用ください。 記入上の注意事項については、用紙の左右・下段にそれぞれ（注意事項）がありますので、よく読んでください。 |lne| wig| xmp| bfw| ysc| esz| gdx| snl| atr| wly| ggr| bny| dxn| ida| ezl| axe| omq| qty| lym| uso| ykl| bmg| hrm| kvv| iev| iks| ccm| vue| pwe| faa| jse| skk| zvv| zwc| wgv| wbu| uwa| shq| ead| lsx| xgw| xxs| wbk| sbv| wmd| flo| luu| foe| xvy| shv|